今月の受付枠 残り 3 件（毎月5件限定）
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生年月日必須年 月 日
出生時刻必須できる限り母子手帳でのご確認をお願いしています。
実際にお生まれになった場所必須
里帰り出産でしたか？必須—以下から選択してください—いいえはい（里帰り出産）わからない
希望メニュー必須—以下から選択してください—① 神縁の結び目（33,000円）② 神縁トライアングル（77,000円）③ 神縁巡礼デザイン（110,000円）
郵便番号必須
ご住所必須
お電話番号必須お届けに関するご連絡以外には使用しません。
現住所（②③の方・鎮守神社の鑑定に使用します）
お母様の出生地（②③の方）
お母様の生年月日・出生時刻（②③の方）
お母様の情報の一部または全部が不明です
お母様とのご縁を、ご自身ではどのように感じていますか？必須—以下から選択してください—強く感じるそこまで強くは感じないあまり感じない
この鑑定を知ったきっかけ—以下から選択してください—ご家族・ご友人の紹介InstagramX（旧Twitter）YouTube検索（Googleなど）ブログ・記事以前からのご縁その他
神社への参拝頻度—以下から選択してください—毎月お参りしている月に数回年に数回ほとんど行かない
お申込みの理由（複数選択可）興味があった自分の産土神社を知りたかった人生の転機・節目だから神様とのご縁を深めたかったその他
紹介者名・紹介コード（お持ちの方のみ）
ご縁を感じる土地・過去にお住まいだった場所（任意）
鑑定の際の参考にいたします。生まれてから今までにお住まいだった場所や、なぜか惹かれる・ご縁を感じる土地がありましたら、覚えている範囲でご記入ください。
鑑定を受けるにあたって、事前にお伝えしておきたいこと（任意）
お伝えいただいた内容は鑑定の参考にいたします。差し支えのない範囲で結構です。
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